QYLZ2018003　　

各鎮(鄉)人民政府，市各有關單位：

　　      《連州市困難群眾醫療救助實施細則》業經十五屆第23次市政府常務會議同意通過，現印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請逕向市民政局反映。

　

                                                                                                                                                                         　連州市人民政府辦公室

　                                                                                                                                                                           　2018年7月18日

　　

連州市困難群眾醫療救助實施細則

　　第一章 總 則

　　第一條 為進一步健全和完善困難群眾醫療救助制度，保障困難群眾基本醫療權益，根據《廣東省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作實施意見的通知》(粵府辦〔2016〕2號)、《廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法》(粵民發〔2016〕184號)、《清遠市困難群眾醫療救助暫行辦法》(清府辦〔2018〕6號)的規定，結合本市實際，制定本實施細則。

　　第二條 本實施細則所指醫療救助，是指政府對符合規定條件的困難群眾：

　　(一)資助參加城鄉居民(職工)基本醫療保險;

　　(二)經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷及社會醫療捐贈后，個人負擔的合規醫療費用給予適當比例補助。

　　合規醫療費用是指符合本市醫療保險政策支付范圍的藥品、診療項目和醫療服務設施費用。

　　第三條 醫療救助工作遵循以下原則：

　　(一)托住底線。救助水平與本市社會發展和經濟水平相適應，保障困難對象的基本醫療權益。

　　(二)統籌銜接。與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度相銜接，與慈善事業相銜接。

　　(三)公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

　　(四)高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息建設，增強救助時效性，使困難群眾得到及時有效的救助。

　　第四條 獲得醫療救助“一站式結算”的救助對象，醫療救助年度的起止時間與救助對象參加社會醫療保險年度時間保持一致;未獲得醫療救助“一站式結算”的救助對象，醫療救助年度以申請救助當月前12個月計算。發生醫療費用的時間以醫療費用收據的開具時間為準。

　　第五條 市人民醫院、中醫院、婦幼保健院、慢性病防治院、各鎮(鄉)衛生院以及其他醫保定點醫院(紅十字會醫院、殘疾人康復醫院、總工會醫院、北山醫院、恒生醫院)為醫療救助定點醫院。其中市人民醫院、中醫院、婦幼保健院、北山醫院、恒生醫院、連州市慢性病防治院、 總工會醫院、殘疾人康復醫院和各鎮(鄉)衛生院為城鄉醫療救助“一站式”結算服務定點醫療機構。醫療救助對象應優先于戶籍地(居住地)定點醫療機構就診，對確需到上級醫療機構或跨市域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續。到市外其他醫院治療的醫療救助按本實施細則申請辦理。

　　第二章 部門職責

　　第六條 醫療救助實行“政府主導、民政主管、部門配合、社會參與”的工作運行機制。

　　市民政部門負責本轄區內醫療救助工作，負責制定和完善本轄區醫療救助實施細則;會同市財政部門編制醫療救助資金年度預算并發放醫療救助資金;負責做好救助對象醫療費用“一站式”即時結算工作，對醫療救助業務進行審批和醫療救助費用進行核算;對鎮(鄉)人民政府的醫療救助工作進行指導、培訓和監管。

　　各鎮(鄉)人民政府負責本轄區醫療救助申請的受理、調查、審核、上報、公示等工作。各村(居)民委員會負責配合做好醫療救助申請的調查、核實等工作。鎮(鄉)和村(居)民委員會應主動發現并及時核實轄區居民因病致貧、因病返貧等特殊情況，協助有困難的家庭或個人提出救助申請。

　　市財政部門負責醫療救助資金的籌集和撥付，并會同民政等相關部門，建立健全醫療救助基金管理制度，加強對資金管理和使用情況的監督檢查。

　　市衛生計生部門負責加強對基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)的監管和指導，規范醫療服務行為;落實疾病應急救助制度與醫療救助政策的高效聯動，將救助關口前移;落實減免重點救助對象住院押金。

　　市社會保險基金部門負責做好經濟困難家庭人員參加居民基本醫療保險的服務管理工作，根據需要協助市民政部門對定點醫療機構進行結算系統改造和提供調用接口。

　　市扶貧部門負責組織建檔立卡的貧困對象參加城鄉居民基本醫療保險，負責建檔立卡貧困對象的認定和核實，并將建檔立卡對象名單及時提供給民政部門;協助民政部門做好檔立卡貧困對象醫療救助待遇的審核和支付;及時在醫療救助“一站式”結算服務系統更新建檔立卡一般貧困戶數據。

　　市公安(車輛管理)、房地產登記、稅務、金融等部門根據民政部門的查詢公函，及時提供救助申請人汽車、房產、稅收等家庭資產和經濟收入等有關資料和信息，并與市民政部門逐步建立信息共享渠道。

　　市發改、教育、住建等部門按照各自職責主動配合，密切協作，做好相關制度的銜接工作。

　　第三章 救助對象

　　第七條 下列困難對象可以申請相關醫療救助：

　　(一)收入型貧困醫療救助對象(限于民政部門認定的，具有本市戶籍的居民)

　　1.重點救助對象

　　(1)特困供養人員(含孤兒);

　　(2)最低生活保障家庭成員(含事實無人撫養兒童)。

　　2.精準扶貧建檔立卡中非低保(特困供養人員或孤兒)的貧困對象(以下簡稱建檔立卡貧困對象)。

　　3.低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者(以下簡稱低收入救助對象)。低收入家庭指家庭月人均可支配收入在戶籍所在地城鎮低保標準1.5倍以內、家庭財產符合第八條規定的家庭。重度殘疾人按照《殘疾人殘疾分類和分級》(中華人民共和國國家標準2011年第2號公告)規定的殘疾程度為一、二級的殘疾人。國家標準改變或中央和省的新政策另有規定的，按新規定執行。

　　(二)因病致貧家庭重病患者

　　在申請救助當月起過去一年內，在定點醫療機構住院治療疾病和診治門診特定項目，個人負擔的合規醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭財產符合第八條規定的因病致貧家庭重病患者。除具有本市戶籍的居民外，還包括：在本市就業或創業、持有有效的《廣東省居住證》并具有固定住所、在申請醫療救助前已在本市連續參加基本醫療保險滿2年的非本市戶籍人員。

　　(三)縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

　　第八條 除特困供養人員、低保救助對象和建檔立卡的貧困人員外，其它醫療救助對象的家庭財產需同時符合下列所有標準：

　　(一)共同生活的家庭成員名下產權房屋總計不超過1套;

　　(二)共同生活的家庭成員名下人均存款(包括定期、活期存款)，不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準;

　　(三)共同生活的家庭成員名下均無機動車輛、船舶(殘疾人代步車、摩托車除外);

　　(四)共同生活的家庭成員名下有價證券、基金、字畫等收藏品的人均市值，不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準;

　　(五)共同生活的家庭成員名下均無工業、商業、服務業營利性組織的所有權;

　　(六)本條第(二)、(四)款所述項目相加總計不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準。

　　沒有在民政部門備案的醫療救助對象均需進行家庭經濟狀況認定[家庭收入和家庭財產認定范圍參照《廣東省最低生活保障申請家庭經濟狀況核對及認定暫行辦法》(粵民發〔2014〕202號)的規定執行]。

　　第四章 救助方式與標準

　　第九條 醫療救助方式和標準：

　　(一)資助參加居民基本醫療保險

　　對收入型救助對象參加城鄉居民基本醫療保險需個人繳納的費用，由政府給予全額資助。參加職工基本醫療保險的個人繳費部分，按照不低于資助參加城鄉居民基本醫療保險的水平給予資助。

　　(二)門診救助

　　1.普通門診：特困供養人員在本市定點醫療機構門診就診，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷后個人負擔的合規醫療費用，由醫療救助金予以全額救助。

　　2.特殊門診：對收入型貧困醫療救助對象在本市定點醫療機構診治《清遠市基本醫療保險門診特定病種管理規定》的規定的特定病種(審批有效期內)，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷后個人負擔的合規醫療費用(含起付標準費用)予以醫療救助。

　　(1)對特困供養人員和孤兒按100%予以救助;

　　(2)低保對象、建檔立卡貧困對象按80%的比例給予救助;

　　(3)低收入救助對象按75%的比例予以救助。

　　對因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員在本市定點醫療機構診治《清遠市基本醫療保險門診特定病種管理規定》的規定特定病種(審批有效期內)，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后，扣減基本醫保起付標準、基本醫療保險用藥目乙類自負費用、大病保險規定的起付線、基本醫保政策外的自費費用的特殊門診合規醫療費用按75%給予救助。

　　低保對象、建檔立卡貧困對象和低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員門診特定病種救助年累計救助限額為2萬元。困難對象符合兩個(或以上)門診特定病種的，只能享受最高待遇標準病種的限額，不同時享受兩個病種(或以上)的限額。

　　(三)住院救助

　　1.收入型貧困醫療救助對象在定點醫療機構住院，不設救助起付線，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險及社會指定醫療捐贈等支付后個人負擔的合規醫療費用(含起付標準線以下、基本醫療保險用藥目錄乙類自負費用)給予醫療救助。

　　(1)特困供養人員和孤兒按100%給予救助;

　　(2)低保對象、建檔立卡對象按80%的比例給予救助;

　　(3)低收入救助對象按75%的比例給予救助。

　　2.因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其它特殊困難人員在定點醫療機構住院，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險及社會指定醫療捐贈等支付后個人負擔的合規醫療費用，扣減基本醫保起付標準、基本醫療保險用藥目乙類自負費用、大病保險規定的起付線、基本醫保政策外的自費費用后給予75%比例救助。

　　3.因各種原因未能參加城鄉居民醫療保險的，其個人住院除醫保不報銷的自費費用外其他負擔超過3萬元(含3萬元)的，出院一年內票據可按個人實際負擔醫療費用的30%給予救助。

　　符合醫療救助條件的城鄉低保救助對象、建檔立卡對象、低收入救助對象、因病致貧家庭重病對象及其他困難人員每人全年門診及住院累計救助資金原則上不超過6萬元;對確屬特別困難的人員，可適當提高救助標準。

　　大病醫療救助病種范圍：主要包括尿毒癥(腎衰竭)、戈謝病、重殘兒童、艾滋病機會性感染病人、重型地中海貧血、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、急性心肌梗塞、腦中風、重癥肝炎(肝硬化或急性肝壞死)、急性壞死性胰腺炎、重度燒傷、重度精神病、冠狀動脈旁路手術、癱瘓、股骨頭壞死髖關節置換術、重大器官移植術或造血干細胞移植術、主動脈手術及其它重大疾病。

　　4.特例救助，特例救助對象必須同時具備以下條件：

　　(1)重特大疾病患者經濟特別困難;

　　(2)在醫保定點醫院住院治療;

　　(3)已盡力出資治療，一年內，同一病種住院個人實際自負醫療費已達到30萬元以上;

　　(4)無能力再籌交醫療費用，需要政府救助。

　　符合以上四個條件，由個人向該醫院提出申請，該醫院審核后，根據患者治療情況，提出可行性治療方案和醫療費用預算計劃，并經患者所在鎮(鄉)政府審核后向連州市政府提出救助申請，連州市民政局負責調查核準，擬定救助方案，報連州市分管民政工作的領導審批。批準后，實施特例救助，但特例救助金額最高不超過10萬元。

　　第十條 家庭成員中有人患危重疾病，在扣除各種醫療保險、其他社會幫困救助資金、醫療救助資金后負擔仍然較重，導致基本生活出現嚴重困難的，視家庭困難程度，一次性給予適當的臨時救助，人均救助金額最高不超過本市五個月的城鎮低保標準。臨時救助的具體辦法，按《連州市臨時救助實施辦法》有關規定執行。

　　第十一條 在市外參加社會基本醫療保險的本市戶籍居民，與參加本市醫療保險的戶籍居民享受同等醫療救助待遇。

　　第五章 醫療救助管理

　　第十二條 下列情形不屬于醫療救助范圍：

　　(一)基本醫療保險用藥目錄、診療項目和醫療服務設施目錄范圍以外的費用;

　　(二)因交通事故、醫療事故、工傷事故等應由他方承擔的醫療費用。

　　(三)因自身違法行為導致的醫療費用;

　　(四)由于個人故意所導致的醫療費用，如自殺、自殘(精神疾病患者除外)等;

　　(五)未按規定辦理相關手續，在非基本醫療保險定點醫療機構就醫所發生的費用(搶救費用除外)。

　　(六)市政府規定的其他不屬于醫療救助范圍的;未經批準的掛床住院、家庭病床及留院觀察的費用;正常或病理分娩的醫藥費;鑲牙、整容、美容、變性等費用;陪人費、護工費、膳食費及其他生活費，自請醫生、自購藥品等費用;出院后半年內未辦理報銷手續者;弄虛作假、冒名頂替者。

　　第十三條 醫療救助對象達到出院條件而無正當理由拒絕出院的，自收到醫療機構的出院通知起，所發生的醫療費用由本人負擔。醫療機構應將情況及時以書面形式報送醫療救助對象戶籍所在地鎮(鄉)人民政府及社會醫療保險經辦機構，由戶籍所在地鎮(鄉)人民政府、社會醫療保險經辦機構配合醫療機構對醫療對象進行勸離;醫療救助對象拒不接受的，由鎮(鄉)人民政府將情況以書面形式報送給市民政部門，市民政部門書面通知本人暫停其醫療救助。

　　第十四條 符合救助條件的醫療救助對象在辦理醫療救助申請期間死亡的，醫療救助申請可繼續給予辦結，救助資金由救助對象法定繼承人領取。

　　第十五條 醫療救助對象因急診、急救需到非定點醫療機構治療時，按基本醫療保險的有關規定辦理。

　　第十六條 建立健全醫療救助工作民主監督機制，市民政部門、鎮(鄉)人民政府應及時將醫療救助對象姓名、救助標準、救助金額等向社會公布，接受群眾的社會監督，做到政策公開、標準公開、對象公開。

　　第六章 申請救助程序

　　第十七條 特困供養人員、城鄉低保對象、建檔立卡人員，持本人身份證、低保證或特困供養證、社會保障卡等有關證件或證明到本市定點醫療機構就診，定點醫療機構核實醫療救助對象的身份，免除困難群眾的住院押金，為救助對象提供醫療費用“一站式”即時結算服務，墊付應由醫療救助資金支付的醫療費用后，再與醫療救助經辦機構結算，救助對象只需支付自付部分。

　　第十八條 未在民政部門備案的低收入救助對象可在定點醫療機構結算前，先到戶籍所在地(非本市戶籍到居住地)鎮(鄉)申請，按照低收入家庭認定程序，經鎮(鄉)審核、市民政部門審批認定后，實施醫療救助“一站式”即時結算。醫療救助管理系統自動保留1年低收入家庭身份，滿1年后身份自動取消。如再次申請醫療救助，須在定點醫療機構結算前，經鎮(鄉)、市民政部門對其家庭收入和家庭財產重新進行審核認定。

　　第十九條 符合條件的救助對象，在本市定點醫療機構就醫或市外就醫，未能實現“一站式”結算的，先由個人支付醫療費用后，再到戶籍所在地(非本市戶籍到居住地)鎮(鄉)人民政府申請醫療救助，申請審核審批程序如下：

　　(一)申請人應當向戶籍所在地(或居住地)鎮(鄉)人民政府提出書面申請，填寫《醫療救助申請審批表》(戶主申請有困難的，可以委托村民委員會、居民委員會或個人代為提出申請)，并如實提供如下證明材料：

　　1.申請人的身份證或戶口簿原件及復印件(委托他人申請的，同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件);

　　2.定點醫療機構出具的診斷結果、病歷、用藥或診療項目、收費明細清單、轉診證明、轉院通知、社保局醫療保險報銷回執等;

　　3.銀行存折(卡)原件及復印件;

　　4.低保證、特困供養證、建檔立卡貧困人員證明等原件及復印件;

　　低收入救助對象、因病致貧家庭重病對象提交《救助申請家庭經濟及財產狀況申報表》、《申請重特大疾病醫療救助家庭經濟狀況核對授權書》、家庭成員經濟收入證明及存款(有價證券、房產)等財產情況材料。

　　5.是否取得其他慈善救助、商業保險賠償的說明和承諾書。

　　非本市戶籍人員申請醫療救助，申請人除了需提供上述資料外，還需提供居住證和救助對象在本市參保滿兩年的繳費明細清單、戶籍地縣級或以上相關部門出具的有效家庭收入和財產證明，未獲得相同事項救助的證明。

　　6.市民政部門要求的其他證明材料。

　　(二)鎮(鄉)人民政府受理救助申請后，在村(居)委會協助下，組織經辦人員，對申請人家庭實際情況逐一完成調查核實，每組調查人員不得少于2人。入戶調查時，調查人員須到申請人家中調查其戶籍狀況、家庭收入財產狀況和吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據申請人申報的家庭收入和財產狀況，核查其真實性和完整性。入戶調查結束后，調查人員應當填寫家庭經濟狀況調查表，并由調查人員和申請人(被調查人)分別簽字。

　　(三)對經濟狀況符合條件的申請人家庭，鎮(鄉)人民政府應當根據入戶調查情況，對其醫療救助申請提出審核意見，并及時在村(居)民委員會設置的村(居)務公開欄公示入戶調查和審核結果，公示期為7日。

　　(四)公示期滿無異議的，由鎮(鄉)人民政府主管該項工作的領導在申請審批表上簽署意見、加蓋鎮(鄉)人民政府公章，并應于公示結束后3個工作日內將申請材料報市民政部門。公示期間出現異議且能出示有效證據的，鎮(鄉)人民政府應當組織民主評議，對申請人家庭經濟狀況進行評議，作出結論。民主評議由鎮(鄉)人民政府工作人員、村(居)黨組織和村(居)委員會成員、熟悉村(居)民情況的黨員代表、村(居)民代表等參加。

　　(五)經民主評議認為符合條件的，鎮(鄉)人民政府應當將申請相關材料上報市民政部門;經民主評議認為不符合條件的，鎮(鄉)人民政府應當在3個工作日內書面告知申請人并說明理由。

　　(六)市民政部門負責整理及復核鎮(鄉)報送的材料并隨機抽樣入戶核查。由市政府牽頭成立包括民政局、衛生和計劃生育局、財政局、社會保險基金管理局、人力資源和社會保障局、法制局等相關單位的醫療救助工作領導小組對上報的申請材料在5個工作日內進行審批。符合條件的，核準其享受醫療救助的金額，并將批準意見通知鎮(鄉)人民政府;不符合條件的，應將材料退回，書面告知申請人并說明理由。

　　(七)鎮(鄉)人民政府應當對擬批準的申請家庭通過固定的政務公開欄、村(居)務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行公示。公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額等。公示期為5日。

　　(八)公示期滿無異議的，在3個工作日內由醫療救助工作領導小組作出審批決定，在批準申請后5個工作日內，由市民政部門將救助對象名單及金額報送市財政部門。市財政部門接到審批表后,在3個工作日內審核完畢，將醫療救助資金撥付到指定金融機構，通過社會化發放到醫療救助對象賬戶。

　　公示期間出現異議的，市民政部門應當重新組織調查核實，在20個工作日內由醫療救助工作領導小組作出審批決定。對擬批準的申請重新公示，對不予批準的申請，在作出決定后3個工作日內通過鎮(鄉)人民政府書面告知申請人并說明理由。

　　第二十條 對獲得醫療救助的對象名單，應當在鎮(鄉)人民政府、村(居)委會政務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。

　　第七章 資金籌集和管理

　　第二十一條 醫療救助基金每年按以下方式籌集：

　　(一)市財政部門根據本轄區當年的特困供養人員、低保家庭對象、建檔立卡貧困對象、低收入家庭對象以及符合資助參保的重度殘疾人、優撫對象和其它市人民政府認定并在民政部門備案的救助對象的總人數，按當年本轄區城鄉最低生活保障標準人月增加14%的比例安排的基本醫療救助資金;

　　(二)每年在福利彩票公益金本級留成部分中按20%的比例安排的城鄉醫療救助資金;

　　(三)上級財政補助資金;

　　(四)社會各界捐贈用于醫療救助的資金;

　　(五)城鄉醫療救助基金形成的利息收入;

　　(六)按規定可用于城鄉醫療救助的其他資金。

　　第二十二條 上級另外出臺新政策、新規定，明確資金籌集來源和方法的，則按上級文件規定進行籌集。

　　第二十三條 醫療救助資金必須專款專用，未經批準不得用于救助無關的支出，不得從中提取管理費或列支其它任何費用，當年資金結余轉下年繼續使用。市民政、財政部門應當嚴格執行《廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法》，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。

　　第二十四條 可以將醫療救助中的具體服務事項通過委托、承包、采購等方式，向社會力量購買服務。

　　第八章 責任追究

　　第二十五條 對騙取醫療救助的，一經查實即取消救助;市、鎮(鄉)民政部門追回所領救助金，相關信息記入有關部門建立的誠信體系。構成犯罪的，依法追究法律責任。

　　第二十六條 醫療機構違反合作協議，對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算;造成醫療救助資金流失或浪費的，終止定點合作協議，永久取消醫療救助定點醫療機構資格，并依法追究責任。

　　第二十七條 醫療救助工作人員應當按規定對醫療救助申請開展調查、審核、審批。不得對符合醫療救助條件的申請拒絕受理或故意拖延受理;不得泄露救助對象公示范圍以外的信息。否則由上級機關、主管機關或所在單位責令改正，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究法律責任。

　　第九章 附 則

　　第二十八條 本實施細則自2018年8月1日起施行，有效期三年。2016年10月10日執行的《連州市城鄉困難群眾醫療救助暫行辦法》(連府〔2016〕34號)同時廢止。

　　第二十九條 本實施細則由市民政局負責解釋。